Der Freitagsfall: Schlimmer als sonst

Ein Patientenbeispiel aus dem Praxisalltag.

Schlimmer als sonst

Frau Müller, 61 Jahre alt, habe „mal wieder diese heftigen Bauchschmerzen“. In der vergangenen Nacht seien die krampfartigen Schmerzen im linken Unterbauch zeitweise so stark gewesen, dass sie nicht habe schlafen können; jetzt ginge es wieder, aber sie fühle sich insgesamt sehr angegriffen

Kommentar

Bei akuten Bauchschmerzen bzw. einem akuten Abdomen (die Abgrenzung anhand der Schwere der Symptomatik ist schwierig) gibt es natürlich eine sehr große Zahl an Differenzialdiagnosen, von der Gallenkolik über die Cholezystitis bis hin zum (Sub-)Ileus, einschließlich von Ursachen außerhalb des Verdauungstraktes wie Urolithiasis.

Die Aussage der Patientin deutet darauf hin, dass die akute Symptomatik auf einem wiederkehrenden Geschehen beruht; zusammen mit der Lokalisation und dem Verlauf der Schmerzen spricht das für eine Divertikelkrankheit bzw. akut eine Divertikulitis. In diesem Fall wäre, ergänzend zu Anamnese und klinischer Untersuchung, die aussagekräftigste Laboruntersuchung die Bestimmung des CRP (> 5 mg/dl V. a. Divertikulitis, > 20 mg/dl V. a. Perforation). Die abdominelle Sonografie ist die Bildgebung der ersten Wahl; eine CT ist bei unklaren Befunden und zur Einschätzung der Lokalsituation bei notfallmäßiger OP-Indikation indiziert. Eine unkomplizierte Divertikulitis (ohne Fieber, ohne Leukozytose, ohne Abwehrspannung, ohne Stuhlverhalt sowie ohne Hinweis auf Perforation oder komplizierte Divertikulitis) kann unter engmaschiger Kontrolle zu Hause behandelt werden.

Auch wenn der Verdacht einer Herzinsuffizienz naheliegt, muss die Dyspnoe in alle Richtungen abgeklärt werden: Der erste Eindruck wäre, zumal bei einer früheren Raucherin, durchaus auch mit einer pulmonalen Ursache zu erklären (von COPD bis Bronchialkarzinom), und dann würde eine gründliche Anamese und körperliche Untersuchung die weiteren Untersuchungen in eine ganz andere Richtung lenken. Wenn sich der erste Verdacht bestätigt (anamnmestisch Orthopnoe und Erschöpfbarkeit; Stauungszeichen wie Ödeme, pulmonale Rasselgeräusche; und hoch spezifische, aber oft fehlende Befunde wie sichtbare Jugularvenen, verschobener Herzspitzenstoß, Galopprhythmus), schließt sich ein 12-Kanal-EKG an, Basislabor und NT-proBNP (hoher negativer Vorhersagewert, eignet sich daher mehr zum Auschluss als zur Bestätigung einer Herzinsuffizienz), anschließend ggf. eine Überweisung zum Herzecho.

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