Evidenzbasierte Medizin (EbM)

Evidenzbasierte Medizin (EbM) will sicherstellen, dass die Praxis der Medizin mit den wissenschaftlichen Erkenntnissen übereinstimmt. Zu diesem Zweck wird die wissenschaftliche Literatur systematisch gesammelt und bewertet, um praktische Empfehlungen zu gewinnen, die sich auf die beste verfügbare Evidenz stützen.

(Mit Evidenz ist in diesem Zusammenhang, anders als im traditionellen deutschen Sprachgebrauch, nicht das Offensichtliche gemeint, sondern die Summe des Beweis- oder Belegbaren, entsprechend dem englischen „evidence“.)

Gemäß einer viel zitierten Definition von David Sackett ist evidenzbasierte Medizin „der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten“.

Sackett hält außerdem fest, dass EbM in der „Integration der besten wissenschaftlichen Evidenz mit ärztlicher Expertise und Patientenwerten“ besteht.

EbM besteht also nicht nur darin, die z. B. für eine Therapieentscheidung relevanten wissenschaftlichen Studien zu finden oder zu kennen, sondern auch im Einsatz der eigenen ärztlichen Erfahrung, um zu entscheiden, ob diese Studienlage auch für das individuelle Patientenproblem anwendbar ist.

Diese Triade der Entscheidungsfindung lässt sich etwa so darstellen:

Traditionell hat EbM zwei Ansatzpunkte:

• zum einen die kritische Bewertung der klinischen Wirksamkeit, wenn Leitlinienempfehlungen erstellt werden, die sich an eine ganze Patientenpopulation richten
  
• zum anderen die Einführung epidemiologischer Methodologie in Ausbildung und Alltag von Ärzten und in die Entscheidungsfindung für individuelle Patienten.

Wir verstehen unter EbM den Einsatz klinischer Evidenz sowohl auf Populations- als auch auf Patienten-Ebene.

Als Ärzt*innen sind wir stets um die bestmögliche Versorgung unserer Patient*innen bemüht; dabei berücksichtigen wir u. a. die Wirksamkeit einer Behandlung und wägen sie gegen mögliche Nebenwirkungen ab.

Wir stützen uns auf unser Wissen und unsere Erfahrungen sowie auf die Erwartungen der Patienten und ziehen einschlägige Leitlinien hinzu, um über die bestmögliche Behandlung zu entscheiden.

Zwangsläufig entstehen Situationen, in denen die Entscheidungsgrundlagen unzureichend ist und wo wir aus Mangel an Leitlinien selbst Literatur suchen und bewerten müssten. (Dabei ist allein das Berücksichtigen der zahlreichen relevanten Leitlinien und ihrer Aktualisierungen enorm arbeitsintensiv.)

Angesichts der ständig anschwellenden Menge von Forschungsergebnissen und Publikationen wäre eine Ausrichtung medizinischer Praxis an der wissenschaftlichen Evidenz nahezu unmöglich, wenn wir sie ohne Unterstützung leisten sollten.

Evidenzbasierte Medizin will dem abhelfen, indem für jeden Arzt die Evidenz so praxisnah wie möglich aufbereitet wird. Im Idealfall sind bereits die Leitlinien evidenzbasiert, aber EbM geht noch einen Schritt weiter:

Ihr Ziel ist, weltweite Evidenz für individuelle Entscheidungen verfügbar zu machen.

Bei mehr als einer Million jährlich in PubMed zitierten Artikeln kann niemand der gesamten wissenschaftlichen Entwicklung in der Allgemeinmedizin folgen.

Das ist schon länger so, weshalb die EbM über Jahrzehnte Methoden entwickelt hat, mit dem Zuwachs an wissenschaftlichen Publikationen Schritt zu halten, indem sie die Zuverlässigkeit wissenschaftlicher Erkenntnisse kritisch bewertet und die Evidenz übersichtlich darstellt.

EbM entstand in den 1960er-Jahren, als die traditionellen Wege medizinischer Entscheidungsfindung zunehmend in Frage gestellt wurden. Alvan Feinstein untersuchte in Clinical Judgment (1967) systematisch Einflüsse auf das klinische Denken von Medizinern.

Archie Cochrane beschrieb in Effectiveness and Efficiency (1967), wie viele allgemein anerkannte medizinische Praktiken nicht durch kontrollierte Studien gestützt waren.

Empirische Untersuchungen wiesen auf Abweichungen von der bestmöglichen Form der Entscheidung und Lücken in der zur Verfügung stehenden Evidenz hin. Diese Kritik bereitete den Boden für die evidenzbasierte Medizin.

In der 1980er-Jahren begannen Organisationen wie die American Cancer Society, die U.S. Preventive Services Task Force, das American College of Physicians und die American Heart Association, ihre Empfehlungen auf evidenzbasierte Methoden anstelle des traditionellen Expertenkonsenses umzustellen.

Die 1993 gegründete Cochrane Collaboration schuf ein Netzwerk von heute 14 Zentren, welche die verfügbare Evidenz vornehmlich in Form von Systematic Reviews zusammenfassen. Seit 1999 gibt es ein deutsches Cochrane Zentrum in Freiburg.

Trotz der weltweiten wissenschaftlichen Akzeptanz der EbM-Methodik hinkt die Integration in die medizinische Ausbildung, die Entwicklung evidenz- und nicht nur konsensbasierter Leitlinien und besonders die Implementierung in der täglichen medizinischen Praxis weit hinterher.

Programme zum digital unterstützten Transfer von Evidenz in Praxis sind UpToDate in den USA, BMJ Best Practice in Großbritannien – und nun Deximed in Deutschland.

Wie wir alle wissen, variiert die Qualität der zu einer bestimmten medizinischen Frage zur Verfügung stehenden Evidenz erheblich. Üblicherweise werden die Qualitätsniveaus in aufsteigender Reihenfolge so benannt:

• Expertenmeinungen
• Fallstudien
• Fallkontrollstudien
• Kohortenstudien
• randomisiert-kontrollierte Studien (RCTs)
• Metaanalysen und Systematic Reviews

Metaanalysen und Systematic Reviews sind die Domäne der praktischen Anwendung von EbM, etwa durch die Cochrane Collaboration.

Diese Niveaus sagen alleine noch nichts über die Zuverlässigkeit der Evidenz aus. Eine gute Fallstudie kann aussagekräftiger sein als ein methodisch unzureichender RCT.

Zur Beurteilung der tatsächlichen Qualität von Studienergebnissen in der EbM bedarf es einer fundierten Einschätzung der Studienmethodik, möglicher Verfälschungen des Ergebnisses sowie der statistischen Power.

Nur Studien hoher Qualität sollten in Systematic Reviews, evidenzbasierte Leitlinien u. Ä. Eingang finden. International wird die Datenbank der Cochrane Collaboration als Messlatte für die Durchführung derartiger Bewertungen angesehen.

Neben der methodologischen Robustheit lässt sich eine zweite Hierarchie von Auswertungen der Evidenz aufstellen, geordnet nach dem Grad der Integration. Diese wird dargestellt in Form der Wissens- oder 6S-Pyramide:

Für uns als digitales Wissens- und Entscheidungsunterstützungssystem beginnt die Arbeit dort, wo die der Cochrane Collaboration endet: in der Integration von Reviews und Leitlinien in einen umfassenden klinischen Kontext.

Damit stehen Deximed und vergleichbare Systeme nahe an der Spitze der Wissenspyramide.

Es dürfte inzwischen klar sein, dass wir den Aufbau einer medizinischen Wissensplattform ohne Anwendung der Methoden der evidenzbasierten Medizin für nicht zielführend halten.

Sonst müsste jeder Redakteur/ jede Redakteurin, anstatt sich auf eine allgemein anerkannte Bewertung zu stützen, selbst Studienbelege auswählen, die er oder sie für besonders verlässlich hält, und damit die Empfehlungen subjektiv verfälschen.

Wir stützen uns also, wo immer möglich, auf anerkannte Metaanalysen, Reviews und Synopsen aus Quellen wie der Cochrane Library, BMJ, The Lancet, JAMA, AIM, NEJM usw. sowie auf evidenzbasierte deutschsprachige Leitlinien.

Allerdings liegt zu vielen medizinischen Fragestellungen keine belastbare Evidenz vor, und es würde unserem Anspruch der umfassenden klinischen Integration widersprechen, wenn wir diese Themen übergehen würden; es entstünde das für viele EbM-Publikationen typische Bild eines Flickenteppichs oder eher einer Sternkarte aus wenigen gesicherten Erkenntnissen in einem riesigen Feld medizinischer Entscheidungsnotwendigkeiten.

Wir können auf diesen Mangel an Evidenz nur hinweisen, ihn nicht durch autoritative Empfehlungen ohne Grundlage überdecken, und damit Material bereitstellen für die anderen beiden Faktoren evidenzbasierten medizinischen Handelns: die „ärztliche Expertise“ und die „Patientenwerte“.

Wie Deximed aktuell gehalten wird

Ein Team aus Expert*innen überarbeitet die Inhalte von Deximed kontinuierlich auf der Basis von Studien, Reviews und neuesten Leitlinien. >> Mehr erfahren