Medizinische Leitlinien

Braucht man die wirklich alle, und warum sollte man sie besser bei Deximed nachschlagen?

Warum brauchen Sie Leitlinien für Ihre Praxis?

Das Spektrum der Hausarztmedizin ist fast unüberschaubar groß, sogar wenn man nur die Alltagsfragestellungen betrachtet. Die Bewältigung eines derart komplexen Berufsalltags allein ist schon schwer genug.

Aber auch noch die Übersicht über die aktuellen wissenschaftlichen Entwicklungen, die neueste Evidenz und auch die neuesten Änderungen der bürokratischen Rahmenbedingungen zu behalten, ist etwas, das Sie auf keinen Fall selbst leisten können.

Wir brauchen also Fachleute, die für uns wissenschaftliche Publikationen nach ihrer Qualität, Unabhängigkeit und Relevanz für den medizinischen Alltag bewerten und zusammenfassen, so dass Handlungsempfehlungen für den Alltag in der Patientenversorgung entstehen.

Wie entstehen medizinische Leitlinien, und warum gibt es so viele?

In der Theorie ist das klar, doch wie sieht die Realität aus?

Die Leitlinienentwicklung von deutschen medizinischen Fachgesellschaften wird unter Beachtung formaler Kriterien und unter Einhaltung gewisser Qualitätsstandards durch die Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) koordiniert.

Die fertigen aktuellen Leitlinien werden von der AWMF online im Volltext zur Verfügung gestellt.

Es ist wohl ein Ausdruck des deutschen Pluralismus, dass bei der AWMF sage und schreibe 745 aktuelle ärztliche Leitlinien unterschiedlicher Entwicklungsstufen publiziert sind. Dazu gehören auch die 7 Nationalen Versorgungleitlinien (NVL) zu den Themen Diabetes mellitus Typ 2, chronische KHK, Asthma, COPD, Herzinsuffizienz, Depression, Kreuzschmerz.

Diese wurden von verschiedenen Fachgesellschaften der AWMF, der Bundesärztekammer
und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
entwickelt und herausgegeben.

In großer Zahl hinzu kommen die Leitlinien von Fachgesellschaften, die nicht bei der AWMF erschienen sind, weil sie den formalen Kriterien nicht entsprechen, nicht mehr auf der AWMF-Homepage zu finden sind, weil sie nicht aktualisiert wurden, oder nicht eigens entwickelt wurden, sondern an Leitlinien internationaler Fachgesellschaften angelehnt sind.

Dies trifft z. B. für die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zu, die meist internationale Leitlinien nach Übersetzung und redaktioneller Überarbeitung übernimmt, z.B. der European Society of Cardiology.

So sind bei der DGK selbst über 400 Leitlinien zu finden, von denen nur ein kleiner Teil auch bei der AWMF gelistet ist.

Da der Begriff „Leitlinie“ gar nicht geschützt ist, kann eigentlich jede Fachgesellschaft oder Expertenrunde ebenfalls noch weitere „Leitlinien“ ins Spiel bringen, ohne formale Kriterien der Leitlinienentwicklung zu erfüllen, wie sie die AWMF vorgibt.

Dies wird beispielsweise von der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) so praktiziert, die einige ihrer Leitlinien sehr kurz und ständig aktualisiert auf ihrer Homepage zur Verfügung stellt, aber keine Hintergrundinformationen zur Leitlinienentwicklung in Form eines Leitlinienreports liefert.

Wie gut sind die deutschen Leitlinien?

Wir sind also hierzulande rein zahlenmäßig recht gut mit Leitlinien versorgt. Nur, wer kann etwas mit wahrscheinlich über 1.000 Leitlinien anfangen, zumal die Texte in der Regel sperrig und umständlich zu lesen sind?

Natürlich gibt es Leitlinien, die Hausärzte besonders betreffen, wie die 25 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) und die über 50 Leitlinien, an deren Entwicklung die DEGAM beteiligt war, darunter die 7 NVL. Da die Hausarztmedizin aber sicher weit mehr als 75 Problemstellungen umfasst, sind wir auch auf Empfehlungen vieler anderer Fachgesellschaften angewiesen.

Und hier kann es schwierig werden: Die Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften unterscheiden sich oft stark in ihrer Qualität.

In manchen Leitlinienkommissionen sitzen Experten mit starken finanziellen Interessenskonflikten oder direkten Verbindungen zur pharmazeutischen Industrie.

Einen einheitlichen ethischen Standard scheint es nicht überall zu geben. Auch die Methodik der Leitlinienentwicklung kann von stark unterschiedlicher Qualität sein.

S1-Leitlinien basieren ohnehin nur auf einem informellen Expertenkonsens. Bei der Entwicklung von S2- und S3-Leitlinien herrscht aber auch häufig Uneinigkeit.

Die Meinungen der beteiligten Fachgesellschaften können trotz Verwendung derselben Evidenzgrundlagen stark differieren.

Dies führt dazu, dass es innerhalb mancher interdisziplinärer Leitlinien Sondervoten einzelner Fachgesellschaften gibt oder dass verschiedene Fachgesellschaften gleich einander widersprechende Leitlinien herausgeben.

Dadurch wird es für die Ärzte draußen in der Praxis noch unübersichtlicher.

Auf Leitlinienwatch können Sie sich ein Bild zu den Kontroversen bei manchen Leitlinien machen.

Müssen Sie Leitlinien befolgen?

Wie verlässlich sind also die Empfehlungen in den Leitlinien und noch wichtiger: wie verpflichtend?

In Deutschland herrscht Therapiefreiheit. Das heißt, Sie als behandelnder Arzt entscheiden, welche Diagnostik und Therapie Sie anwenden.

Die Leitlinien haben lediglich einen Empfehlungscharakter, sind aber nicht verbindlich. Lediglich Richtlinien, wie sie der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) beispielsweise zur Mutterschaftsvorsorge, zum Schwangerschaftsabbruch oder zur künstlichen Befruchtung herausgibt, sind verbindlich.

Sie dürfen und sollen die Anwendbarkeit und Eignung von Leitlinienempfehlungen also im Einzelfall abwägen, und Sie können in begründeten Fällen davon abweichen.

Auch vor Gericht entscheidet nicht allein die Befolgung von Leitlinienempfehlungen, sondern auch die Begründung der Abweichung davon.

Und hier haben wir das nächste Problem: Wie sollen wir also im hektischen Alltag die Einschätzung von Fachgesellschaften, Experten und Spezialisten bewerten und gewichten? Ist uns mit einem derartigen Wust an unterschiedlichen Leitlinien überhaupt geholfen?

Wer kann das alles überblicken?

Warum genügt es nicht, auf die eigene Erfahrung zu vertrauen und sich aus Fachzeitschriften zu informieren?

Das in Studium und Weiterbildung erlernte Wissen, an dessen Anwendung im Alltag man sich gewöhnt hat, ist schnell veraltet. Die Wahrnehmung eigener Behandlungserfolge ist oft stark zum Positiven verzerrt.

Den meisten Ärzten ist bewusst, dass eminenzbasiertes Handeln nicht mehr zeitgemäß ist.

Trotzdem ist es schwer, von alten Routinen abzuweichen, besonders, wenn die Aneignung aktuellen medizinischen Wissens mit großem Aufwand verbunden ist. Wenn man also evidenzbasiert arbeiten möchte, ist man auf leicht zugängliche und zuverlässige Informationen über externe Evidenz angewiesen.

Die täglich in die Praxis gelieferten medizinischen Fachzeitschriften und gratis Online-Nachschlagewerke sind voll von offener und versteckter Werbung. Es ist schwierig, hier den Durchblick zu bewahren und sich nicht manipulieren zu lassen.

Wir sind es aber unseren Patienten schuldig, sie mit einer evidenzbasierten Medizin im besten Sinne zu versorgen. Laut EBM-Netzwerk ist evidenzbasierte Medizin der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz.

Das klingt gut, aber wie kommt man jetzt an diese Evidenz?

Wie verfahren wir bei Deximed mit den Leitlinien?

Unsere Redakteure suchen also vor der Überarbeitung eines Artikels nach relevanten Leitlinien der AWMF oder der für das Krankheitsbild „zuständigen“ Fachgesellschaften und, falls sie nicht fündig werden, nach internationalen Leitlinien.

Aus den jeweils gültigen Leitlinien werden dann für unsere Artikel die für die Hausarztpraxis relevanten Empfehlungen ausgewählt und meist in Form eines Leitlinienkastens im Artikel hervorgehoben.

Beispielsweise sind so in unserem Artikel „Cholelithiasis“ die hausärztliche Diagnostik und das Vorgehen bei einer Gallenkolik ausführlich beschrieben, das in der Leitlinie auch sehr detailliert dargestellte operative und auch endoskopische Vorgehen bei verschiedenen gallensteinbedingten Erkrankungen wird aber nur knapp und informativ zusammengefasst.

Immer wieder hört man die Weisheit „Ein guter Arzt muss nicht alles wissen, aber er muss wissen, wo man nachschauen kann.“ Wissen, wo man nachschauen kann, war in der Vergangenheit nicht immer so einfach.

Mit Deximed haben sie ein zuverlässiges Nachschlagewerk für die hausärztlichen Praxisalltag an der Hand.

Auf unserer Leitlinienseite sehen Sie, welche Leitlinien wir in welchen Artikeln berücksichtigt haben, wobei die zuletzt veröffentlichten oder aktualisierten Leitlinien zuoberst stehen:

Deximed Leitlinien

Warum leistet Deximed mehr als die Leitlinien im Original?

AWMF-Leitlinien haben ein genau festgelegtes Format, und um die Überarbeitung durch zahlreiche Autoren zu erleichtern, wird das in Zukunft noch strikter gehandhabt werden.

Dadurch ist es nicht immer einfach, die für die Praxis relevanten Punkte in einer Leitlinie zu identifizieren.

Wir von Deximed haben uns das Ziel gesetzt, das unübersichtliche und schwer zu lesende Leitlinienwissen in lesbarer Form aufzubereiten und in unseren Fachartikeln darzustellen.

Wir ordnen Leitlinienempfehlungen in das vorhandene Wissen über eine Krankheit ein und lösen uns dabei von der typischen wissenschaftlichen Sprache der Leitlinien.

Wenn es in der Leitlinie etwa heißt:

"Zur Festlegung der Überwachungsstrategie soll bei allen CU-Patienten unabhängig von der Krankheitsaktivität eine Kontrollkoloskopie zur Erfassung des Befallsmusters spätestens 8 Jahre nach Beginn der Symptomatik erfolgen. Die Überwachungskoloskopien sollten dann bei ausgedehnter CU ab dem 8. Jahr und bei linksseitiger oder distaler CU ab dem 15. Jahr nach Erstmanifestation 1- bis 2-mal jährlich erfolgen. Wenn gleichzeitig eine PSC besteht, sollen die Überwachungs­koloskopien unabhängig von der Krankheitsaktivität und Ausdehnung der CU ab dem Zeitpunkt der PSC-Diagnosestellung jährlich erfolgen. Nach subtotaler Kolektomie sollen in Analogie die gleichen endoskopischen Überwachungsstrategien wie bei einer CU ohne Resektion erfolgen."

dann machen die Deximed-Redakteure daraus:

  • Laut Leitlinie werden regelmäßige Kontrollkoloskopien empfohlen.
  • Erste Kontrollkoloskopie
    • spätestens 8 Jahre nach Erstmanifestation
    • bei allen Patienten unabhängig von der Krankheitsaktivität
    • zur Erfassung des Befallsmusters und Festlegung der Überwachungsstrategi
  • Weitere Koloskopien alle 1–2 Jahre bei
    • ausgedehnter Colitis ulcerosa: ab dem 8. Jahr nach Krankheitsbeginn
    • linksseitiger oder distaler Colitis ulcerosa: ab dem 15. Jahr nach Krankheitsbeginn
  • Bei primär sklerosierender Cholangitis
    • jährliche Kontrollkoloskopie ab Diagnosezeitpunkt
  • Nach subtotaler Kolektomie
    • gleiche endoskopische Überwachungsstrategien wie zuvor

So können Sie gezielt und schnell die für Ihren Fall zutreffende Leitlinienempfehlung identifizieren.

In einem solchen Fall, wo die Leitlinie komplexe Empfehlungen gibt, die sich nicht in einem Satz zusammenfassen lassen, kennzeichnen wir unsere Kurzversion durch einen Leitlinienkasten:

Deximed Leitlinien 2

Selbstverständlich sind alle Leitlinien-Zusammenfassungen mit einem Link zur Original-Leitlinie versehen, falls Sie doch einmal den genauen Wortlaut nachlesen möchten.

Dabei achten wir besonders darauf, dass die Empfehlungen in der Hausarztpraxis relevant sind und für Hausärzte nicht nur akademischen Wert haben.

Dies gilt insbesondere für Leitlinien von Fachgesellschaften, deren Fachgebiet wenig mit Hausarztmedizin oder generalistisch orientierter Patientenversorgung zu tun hat. Hier fassen wir die für Hausärzte wesentlichen Informationen zusammen.

So ist man dann auch für die Besprechung von fachgebietsärztlichen Befunden oder Krankenhausentlassberichten gerüstet.


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Ein Team aus Experten überarbeitet die Inhalte von Deximed kontinuierlich auf der Basis von Studien, Reviews und neuesten Leitlinien.