Thromboseprophylaxe bei Kindern: Was ist richtig?

Manchmal ist es schwierig, eine medizinische "Wahrheit" zu finden, wenn es unterschiedliche Ansätze gibt.

Thema der Woche, 31.08.2020 von Dr. med. Marlies Karsch

Immer wenn man es einmal ganz genau wissen möchte, sei es, um Patient*innen mit spezielleren Problemen richtig zu behandeln, sei es aus persönlicher oder familiärer Betroffenheit, wird klar, dass es eindeutige Empfehlungen oder „die Wahrheit“ in der Medizin nicht gibt. Aber es eröffnet sich die Möglichkeit, sich vertieft mit einem Thema zu befassen und dann zumindest eine informierte und eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen.

So ging es mir, als meine zwölfjährige Tochter vor ein paar Wochen eines Abends mit einem lauten Knacken mit dem linken Fuß umknickte. Sie hatte starke Schmerzen und konnte nicht mehr auftreten. Um die Uhrzeit mussten wir die Notaufnahme einer großen Kinderklinik aufsuchen. Nach unglaublich ermüdender Wartezeit bekamen wir die Diagnose „nichts Knöchernes“. Da die Schmerzen immer noch sehr groß waren und meine Tochter nicht gehen konnte, wurden ihr eine skistiefelgroße Vakuumschiene angelegt, eine NMH-Spritze verabreicht und Krücken in die Hand gedrückt. Wir bekamen die Anweisung, offenbar indirekt von einem nur telefonisch involvierten Oberarzt, den Fuß komplett ruhigzustellen, die Thromboseprophylaxe weiter zu verabreichen und nach 7 Tagen einen von der Klinik empfohlenen Kinderorthopäden aufzusuchen.

Mit der Indikation der Thromboseprophylaxe war ich mir nicht ganz sicher, aber ein schneller Blick in die AWMF-Leitlinie zur Thromboseprophylaxe von 2015 und in unseren Artikel Antikoagulation beruhigte mich erst einmal, besonders da meine Tochter in den ersten Tagen gar nicht gehen konnte. Der niedergelassene Kinderorthopäde stellte dann sonografisch einen Teilabriss des Außenbandes mit vermutlich kleinem knöchernem Ausriss fest und verordnete eine kleine und bequeme Orthese. Die NMH-Spritzen konnten dann bald abgesetzt werden, weil meine Tochter mit der Orthese schnell wieder gehen konnte.

Da der Orthopäde angedeutet hatte, dass die Kinderklinik manchmal recht schnell mit der Thromboseprophylaxe zur Hand sei, dass aber im Falle meiner Tochter die Indikationsstellung „wegen der Pubertät“ richtig gewesen sei, war ich etwas verunsichert und habe mich noch einmal schlau gemacht. Die Leitlinienempfehlung lautete, dass bei immobilisierenden Hartverbänden eine medikamentöse Thromboseprophylaxe verabreicht werden sollte (mittlere Empfehlungsstärke). Die empfohlene Dauer der Prophylaxe basiert auf einem Expertenkonsens. Zur Thromboseprophylaxe bei Kindern lautet die Empfehlung, dass bei beginnenden Pubertätszeichen (ab Tanner II) „expositionelle und dispositionelle Risikofaktoren wie bei Erwachsenen bewertet werden“ sollten.

Es gibt hier ein Sondervotum der DEGAM zu fixierenden Verbänden unterhalb des Kniegelenks, aber fairerweise muss ich sagen, dass Kinderärzt*innen und Orthopäde sich an die für sie gültige Leitlinie gehalten haben. Aber habe ich als Allgemeinärztin (und Mutter) hier richtig entschieden? Die DEGAM empfiehlt eine Thromboseprophylaxe nur bei deutlich erhöhtem individuellen Thromboserisiko. Hierzu gibt es auch eine DEGAM-Patientenleitlinie. Auch das arznei-telegramm sieht in einem Artikel von 2016 keine Indikation zur VTE-Prophylaxe bei Gipsimmobilisation des Unterschenkels. Zu Kindern steht weder etwas im DEGAM-Sondervotum noch im arznei-telegramm. Was ist hier also richtig, besonders bei Kindern? Ich habe hier nach Bauchgefühl entschieden, weil meine Tochter in den ersten Tagen kaum zum Aufstehen motiviert werden konnte. Das Außenband ist gut verheilt, sie hat keine Thrombose bekommen und auch keine Nebenwirkungen vom NMH. Es ist also in diesem Fall gut gelaufen.

Was ist aber, wenn es nicht gut geht? Wenn die Empfehlung der eigenen allgemeinmedizinischen Fachgesellschaft befolgt wird und ein Kind in der Pubertät doch eine Thrombose bekommt? An welcher Leitlinienempfehlung werden Hausärzt*innen dann gemessen? Gilt das DEGAM-Sondervotum überhaupt für Kinder, oder gelten dann doch eher die Empfehlungen der kinderärztlichen Fachgesellschaften auch für die Hausärzt*innen? Es wäre wirklich schön, wenn es einfacher wäre, hier eine medizinische „Wahrheit“ zu finden.

Marlies Karsch, Chefredakteurin

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