Geflüchtete als Patienten in der Hausarztpraxis

Trotz der Präsenz des Themas Migration in den Medien gehört die Versorgung von Geflüchteten als Patienten in der Hausarztpraxis nicht überall zur täglichen Routine. Die Erstaufnahmeuntersuchung, die in erster Linie der Feststellung übertragbarer Krankheiten dient, erfolgt in der Regel in den Erstaufnahmeeinrichtungen. Weitere gesundheitliche Probleme sollen in der ambulanten Versorgung, z.B. Hausarztpraxen, versorgt werden. Die Fragen, die sich stellen, sind zunächst einmal organisatorischer Natur. Wie sind die Patienten versichert? Auf welche Leistungen haben Asylbewerber Anspruch? Braucht man einen professionellen Dolmetscher, und wer trägt dafür die Kosten? Sind diese Fragen erfolgreich geklärt, kann man sich den Patientinnen und Patienten widmen. Über organisatorische und rechtliche Aspekte, aber auch darüber, an welche gesundheitlichen Probleme besonders gedacht werden sollte, welche Impfempfehlungen und sonstigen Empfehlungen zur Konsultation und zum Screening auf bestimmte Erkrankungen existieren, informiert Sie der vorliegende Artikel.

ZFA Oktoberausgabe 2019

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel „Geflüchtete als Patienten“ im hausärztlichen Online-Handbuch Deximed. Der zugrunde liegende Deximed-Artikel entstand durch umfassende redaktionelle Überarbeitung eines entsprechenden Artikels im norwegischen Online-Handbuch für Hausärzte, NEL (Norsk elektronisk legehåndbok), in dem Informationen der Norwegischen Ärztekammer (Den Norske Legeforening) verwendet wurden. Die Überarbeitung in deutscher Sprache erfolgte unter der Berücksichtigung verschiedener, in selektiver Literaturrecherche zusammengetragener Gesetzestexte, Leitlinien, Empfehlungen, Fachartikel und Statistiken.

Nach Angaben des Bundesamts für Migration und Flüchtlinge wurden 2015 441.899 Asylanträge gestellt, nach rückläufigen Zahlen in den Folgejahren, im Jahr 2018 185.853 [1]. In den Monaten Januar bis Mai 2019 waren es 63.703 Asylerstanträge. Im bisherigen Berichtsjahr 2019 waren 13.289 der Asylerstantragstellenden (20,9 %) in Deutschland geborene Kinder im Alter von unter einem Jahr. Die Mehrheit der Antragsstellenden 2019 war unter 30 Jahren (73,5 %), 48,2 % unter 18 Jahren, 57,4 % waren männlich. Die meisten Asylantragsteller in Deutschland kamen 2019 aus Syrien, Irak, Nigeria, Türkei, Iran und Afghanistan.

Das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge entscheidet über jeden Asylantrag. Mögliche Sachentscheidungen (in Klammern die Zahlen von Januar bis Mai 2019) sind [1]:

• Anerkennung als Asylberechtigter (1,2 %): Aufenthaltserlaubnis für drei Jahre, danach in der Regel Niederlassungserlaubnis mit unbefristetem Aufenthalt

• Anerkennung als Flüchtling (23,9 %): Aufenthaltserlaubnis für drei Jahre, danach in der Regel Niederlassungserlaubnis mit unbefristetem Aufenthalt

• Gewährung von subsidiärem Schutz, nicht als Flüchtling anerkannt, aber im Herkunftsland droht ernsthafter Schaden (8,8 %): Aufenthaltserlaubnis für ein Jahr, kann verlängert werden

• Ablehnung des Asylantrags: Abschiebungsverbot, wenn im Herkunftsland konkrete Gefahr für Leib, Leben oder Freiheit droht (3,5 %), Ausreiseaufforderung mit Abschiebungsandrohung (31,1 %)

Bei der Eingangsuntersuchung in der Erstaufnahmeeinrichtung ist bundesweit das Gesundheitsamt der Kostenträger. Für Asylbewerber, die eine Aufenthaltsgestattung nach dem Asylverfahrensgesetz (AsylVfG) besitzen, ist für die ersten 15 Monate Aufenthalt der Sozialhilfeträger der Kostenträger. Der Versicherungsnachweis und die Abrechnung erfolgen über den vom zuständigen Sozialhilfeträger ausgestellten Behandlungsschein. Über diesen Behandlungsschein werden ärztliche Leistungen nach EBM abgerechnet. Für Überweisungen sind ein Überweisungsschein und eine Kopie des Behandlungsscheins ausreichend.
Bei einer Notfallbehandlung erfolgt die Abrechnung auf Notfall-/Vertreterschein. Hier ist eine sofortige Eilanzeige beim zuständigen Sozialamt (14-Tages-Frist) notwendig.
Krankenhauseinweisungen können außer im Notfall nur mit Zustimmung des Sozialhilfeträgers erfolgen. Ab mehr als 15 Monaten Aufenthalt in Deutschland ist bundesweit der Kostenträger die gesetzliche Krankenkasse (GK). Das Sozialamt erstattet der GK die Behandlungskosten [3]. Der Versicherungsnachweis und die Abrechnung erfolgen jetzt über die elektronische Gesundheitskarte.

In einigen Bundesländern (z.B. Bremen, Berlin, Hamburg, Schleswig-Holstein, Brandenburg, Thüringen) erhalten Asylsuchende schon vor Ablauf der 15 Monate eine elektronische Gesundheitskarte.

In den ersten 15 Monaten des Aufenthalts in Deutschland, in denen Gesundheitsleistungen über den Behandlungsschein abgerechnet werden, besteht Anspruch auf ärztliche und zahnärztliche Behandlung „akuter Erkrankungen und Schmerzzustände“, Schutzimpfungen und medizinisch gebotene Vorsorgeuntersuchungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten. Die Kostenübernahme für Zahnersatz erfolgt nur, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen nicht aufschiebbar ist. Es besteht Anspruch auf ärztliche und pflegerische Hilfe sowie Hebammenhilfe für werdende Mütter und Wöchnerinnen. Laut Gesetzestext wird Personen, die „Folter, Vergewaltigung oder sonstige schwere Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erlitten haben, die erforderliche medizinische Hilfe gewährt“ [3].

Der Leistungsumfang entspricht nach Erhalt der elektronischen Gesundheitskarte bis auf einige Beschränkungen dem bei gesetzlich Krankenversicherten. Nicht übernommen werden:

• Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung

• Disease-Management-Programme

• Entbindungs- und Mutterschaftsgeld

• Leistungen im Ausland.

In der Regel besteht auch kein Anspruch auf folgende Leistungen, die jedoch im Einzelfall nach Gutachten bewilligt werden können:

• Psychotherapie

• Vorsorgekuren und Rehabilitationsmaßnahmen

• Sehhilfen

• Zahnersatz und kieferorthopädische Behandlungen [3].

Eine Gefährdung Asylsuchender besteht grundsätzlich durch dieselben Infektionskrankheiten wie bei der in Deutschland lebenden Bevölkerung. Eine Ansteckung mit meldepflichtigen Infektionskrankheiten geschieht in den meisten Fällen in Deutschland [4]. Das heißt, Asylsuchende sind eher eine gefährdete Gruppe, als dass von ihnen für andere eine Gefahr ausgeht.

Es liegt eine besondere Vulnerabilität für Infektionskrankheiten vor, durch schwierige Lebensbedingungen auf der Flucht, möglicherweise unvollständigen Impfschutz und Aufenthalt in Massenunterkünften. Die häufigsten meldepflichtigen Infektionskrankheiten mit Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen waren Windpocken, Skabies, Masern, Tuberkulose und Rotaviren-Gastroenteritis.

Die Prävalenz einzelner Infektionskrankheiten ist bei Asylsuchenden höher als in der Allgemeinbevölkerung: Tuberkulose, Hepatitis B und C [5]. Infolge traumatischer Erfahrungen im Herkunftsland und auf der Flucht (Verlust von Angehörigen, Augenzeuge des Todes anderer Flüchtender, Folter, Überfälle, sexuelle Übergriffe) ist das Risiko für posttraumatische Belastungsstörungen, Depression, Angststörungen, chronische Schmerzen und somatoforme Störungen erhöht. Die Prävalenzen für psychische Erkrankungen schwanken je nach Erhebung sehr stark, sind aber bei Asylsuchenden im Vergleich zur deutschen Bevölkerung um ein Vielfaches höher. Besonders viele unbegleitete Minderjährige haben traumatische Ereignisse erlebt [3].

Laut Asylgesetz sind „Ausländer, die in einer Aufnahmeeinrichtung oder Gemeinschaftsunterkunft zu wohnen haben, verpflichtet, eine ärztliche Untersuchung auf übertragbare Krankheiten einschließlich einer Röntgenaufnahme der Atmungsorgane zu dulden.“ Der Umfang der Basisuntersuchung ist gesetzlich nicht vorgegeben [6].

Für die standardisierte Erstaufnahmeuntersuchung gemäß Asylgesetz empfiehlt das RKI folgende Mindeststandards [7]: Neben der Erhebung demografischer Angaben und einer Impfausweiskontrolle soll eine strukturierte Anamnese erhoben werden. Hier sollten aktuelle Beschwerden, wie z.B. Schmerzen, Fieber, Durchfall, Hautausschlag oder Juckreiz, erfasst werden. Bei Frauen sollte nach dem Bestehen einer Schwangerschaft und bei Schwangeren nach der Schwangerschaftswoche gefragt werden. Gegebenenfalls sollte ein Schwangerschaftstest angeboten werden. Die allgemeine, orientierende körperliche Untersuchung sollte neben einer Temperaturmessung, eine Inspektion von Gesicht, Hals und Händen auf akute Exantheme (z.B. Masern oder Skabies) umfassen. Abhängig von der Anamnese sollte eine Untersuchung weiterer Körperregionen durchgeführt werden, z.B.: Inspektion der Kopfhaare bei Verdacht auf Lausbefall.

Zum Ausschluss einer infektiösen Lungentuberkulose soll bei Asylsuchenden ab einem Alter von 15 Jahren ein Röntgen-Thorax durchgeführt werden. Bei Schwangeren soll primär eine immunologische Diagnostik bzw. bei Symptomen eine mikrobiologische Sputumuntersuchung erfolgen. Bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren erfolgt der Tuberkuloseausschluss entweder durch ein immundiagnostisches Tuberkulose - screening mittels Tuberkulin-Hauttest (THT) oder ein Interferon-gamma release assay (IGRA) [6].

In den Herkunftsländern ist der Zugang zu medizinischer Versorgung und Impfungen oft eingeschränkt. Das RKI hat daher Impfempfehlungen für Geflüchtete präzisiert [8]:
Wenn möglich, sind die Impfdokumente zu überprüfen. Nicht dokumentierte Impfungen gelten als nicht gegeben. Asylsuchende sollen entsprechend den auch für die Allgemeinbevölkerung geltenden STIKO-Empfehlungen geimpft werden.

Bei der ersten Untersuchung ist es wichtig, sich ausreichend Zeit zu nehmen und sichere Rahmenbedingungen und eine vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre zu schaffen. Häufig wird ein Dolmetscher benötigt. Die Behandlung und soziale Betreuung der Patienten erfordern häufig die Zusammenarbeit mehrerer Akteure (z.B. Sozialarbeiter, Beratungsstellen für Flüchtlinge und Migranten, Arbeitsamt, Gesundheitsamt, Jugendamt). Diese sollten so früh wie möglich einbezogen werden, um eine gute Koordination zu gewährleisten.

Versorgungsdaten aus Deutschland deuten darauf hin, dass sich Beratungsanlässe bei Asylsuchenden nicht wesentlich von denen in der Allgemeinbevölkerung unterscheiden [9]. Am häufigsten sind Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems, Erkrankungen der Atemwege und ärztliche Leistungen ohne Krankheitssymptome, z.B. Impfungen, Gesundheits- und Vorsorgeuntersuchungen. Infektiöse und parasitäre Erkrankungen machten 11 % aller Beratungsanlässe aus. Entgegen verbreiteter Annahmen ist der Anteil der Tuberkulose bei unter 1 %. Zahnkaries trat bei Asylsuchenden häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung. Daten zu psychischen Erkrankungen (z.B. posttraumatischer Belastungsstörung) und zu Depressivität sind widersprüchlich, teilweise werden hohe Prävalenzen berichtet [3]. Angst vor Abschiebung kann einen erheblichen Leidensdruck mit sich bringen [10]. Bei der Feststellung und Attestierung von gesundheitlichen Abschiebehindernissen sollte eine Zusammenarbeit mit den zuständigen Behörden und Beratungsstellen gesucht werden.

Wenn eine Umsetzung der STIKO-Empfehlungen in Erstaufnahmeeinrichtungen und Gemeinschaftsunterkünften aus organisatorischen Gründen (z.B. kurze Verweildauer) nicht möglich ist, wird ein reduziertes Impfprogramm empfohlen. Deswegen sollen in der Hausarztpraxis der Impfpass kontrolliert und fehlende Impfungen nachgeholt werden [8]. Das Vorgehen bei der Anamneseerhebung unterscheidet sich nicht grundsätzlich von dem bei anderen Patienten. Auf einige gesundheitliche Probleme sollte aber besonders geachtet werden: Laut kanadischen Leitlinien wird für Geflüchtete ein Screening auf Depression empfohlen, mit dem PHQ-9 [11] oder, besser realisierbar, mit dem 2-Fragen-Test [10]. Von einem Screening auf posttraumatische Belastungsstörung wird zur Vermeidung einer Retraumatisierung ebenso abgeraten wie von einem Routine-Screening auf Gewalterfahrungen bei Kindern [11].

Frauen im reproduktionsfähigen Alter sollen nach ihrem Bedarf für ein Verhütungsmittel gefragt werden [11]. Die kanadischen Leitlinien empfehlen bei Geflüchteten aus Regionen mit hohem Diabetesrisiko (Südasien, Lateinamerika, Afrika) die Bestimmung der Nüchternglukose. Bei geflüchteten Frauen im reproduktionsfähigen Alter und bei Kindern zwischen 1 und 4 Jahren soll der Hämoglobinwert kontrolliert werden, um eine Eisenmangelanämie auszuschließen. Alle Geflüchteten sollten nach Zahnschmerzen gefragt und auf das Vorliegen offensichtlicher kariöser Veränderungen untersucht werden. Außerdem sollen alle Geflüchteten einen Sehtest erhalten [11].

Laut Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie soll bei allen Geflüchteten, baldmöglich nach Ankunft in Deutschland, ein Blutbild (zur Feststellung einer eventuellen Infektanämie einer Leukozytose) mit Differenzialblutbild (zum Ausschluss einer Eosinophilie) als Basisdiagnostik bestimmt werden [6]. Nur bei Herkunft aus bestimmten Hochprävalenzgebieten sind weitere routinemäßige Blutentnahmen empfohlen: HIV-Serologie (derzeit nur Länder in Sub-Sahara-Afrika), HBs-Antigen (derzeit nur Länder in Sub-Sahara-Afrika), Hepatitis C (östliche Mittelmeerregion). Grundsätzlich soll bei der körperlichen Untersuchung auf Folgen von Kriegsverletzungen und Spuren von Folter sowie auf das Vorliegen einer Sucht- oder anderen schwerwiegenden Erkrankung geachtet werden [10].

Es ist besonders wichtig, Anamnese und Befunde in der Krankenakte so zu dokumentieren, dass die Informationen als Grundlage für Atteste und Gutachten (in Verbindung mit Asylanträgen, Anträgen auf Sozialleistungen usw.) und in eventuellen Gerichtsverfahren verwendet werden können. Eine Überweisung kann indiziert sein, z.B. an Ärzte für Psychiatrie oder Psychotherapie oder an Ärzte für Gynäkologie zur Schwangerenvorsorge. Auch eine Vorstellung beim Zahnarzt wegen sichtbarer Karies oder zur Abklärung folterbedingter Zahnschäden kann angezeigt sein.

Es gibt einige rechtliche und organisatorische Rahmenbedingungen sowie Fallstricke, die beachtet werden sollten [12]:

Der Arzt trägt die Verantwortung dafür, dass Patienten die Aufklärung zu ihrer Erkrankung verstanden haben und rechtssicher einwilligen können. Die Kostenübernahme für professionelle Dolmetscher ist nicht geregelt.

Grundsätzlich trägt der Patient die Kosten.

Nach dem AsylbLG haben Geflüchtete die Möglichkeit, die Kostenübernahme von Dolmetscherleistungen bei der zuständigen Sozialbehörde zu beantragen.

Gesetzlich Krankenversicherte müssen die Kosten in der Regel selbst aufbringen.

Durch Hinzuziehen von Berufsdolmetschern wird die medizinische Versorgung nachweislich verbessert.

Dolmetschen durch Laien kann nicht empfohlen werden. Falls ein Dolmetscher lokal nicht verfügbar ist, kommen telefonische Anbieter oder Videodolmetschen infrage.

Dolmetscher sollen besonders bei wichtigen, planbaren Gesprächen hinzugezogen werden: z.B. Aufklärungsgespräche mit Einholen einer Einverständniserklärung, medizinische Begutachtungen, Herstellen eines Arbeitsbündnisses (Psychologie, Psychiatrie).

Sie müssen über die Einhaltung der Schweigepflicht informiert werden. Dolmetscher sollen in der ersten Person sprechen und Redebeiträge unverändert weitergeben, auch unpassende, schambesetzte oder unlogische Aussagen.

Zwischen Arzt und Patient soll Blickkontakt bestehen, auch wenn der Dolmetscher spricht. Am leichtesten ist dies, wenn die Beteiligten in einem Dreieck sitzen.

Bei der hausärztlichen Versorgung Geflüchteter sind neben speziellen medizinischen Fragestellungen auch rechtliche Besonderheiten und Beschränkungen zu berücksichtigen:

In den ersten 15 Monaten des Aufenthalts in Deutschland gilt, dass Asylsuchende ohne elektronische Gesundheitskarte, also z.B. in Bayern, Sachsen, und Baden-Württemberg, jeden Arztbesuch vorab bei der zuständigen Behörde, z.B. Sozialamt, beantragen müssen. Erst dann können sie einen Behandlungsschein erhalten. Eine Ablehnung oder Bewilligung des Antrags liegt oft im Ermessen von medizinisch nicht fachkundigen Mitarbeitern der Behörden [3].

Nach 15 Monaten Aufenthalt erhalten Asylantragstellende zwar bundesweit eine elektronische Gesundheitskarte. Die Ansprüche sind jedoch in für manche Betroffene wichtigen Aspekten eingeschränkt. So ist nach AsylbLG nur eine Kurzzeitpsychotherapie möglich. Viele Geflüchtete sind aufgrund der Erlebnisse im Heimatland und auf der Flucht schwer traumatisiert und benötigen eine langfristige psychotherapeutische Betreuung. Ein anderer wesentlicher Hinderungsgrund für die Inanspruchnahme von Psychotherapien ist auch die unzureichend geregelte Übernahme von Dolmetscherkosten [3].

Grundsätzlich unterscheiden sich die Beratungsanlässe bei Geflüchteten in der Hausarztpraxis bei akuten Erkrankungen nicht wesentlich von denen bei der Allgemeinbevölkerung. Bei komplexeren und langfristigen gesundheitlichen Problemen ist neben einem vertrauensvollen Arzt-Patienten- Verhältnis oft eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Behörden und Beratungsstellen erforderlich.

1. www.bamf.de/DE/Infothek/Statistiken/Asylzahlen/AktuelleZahlen/aktuellezahlen-asyl-node.html (letzter Zugriff am 27.06.2019)

2. www.gesetze-im-internet.de/
(letzter Zugriff am 01.07.2019)

3. Frank L, Yesil-Jürgens R, Razum O, et al. Gesundheit und gesundheitliche Versorgung von Asylsuchenden und Flüchtlingen in Deutschland. Journal of Health Monitoring 2017; 2: 24–46

4. www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Asylsuchende/Asylsuchende_und_Gesundheit.html
(letzter Zugriff am 27.06.2019)

5. www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Inhalt/meldepflichtige_Infektionskrankheiten_bei_Asylsuchenden.html
(letzter Zugriff am 27.06.2019)

6. Pfeil J, Kobbe R, Trapp S, Kitz C, Hufnagel M. Empfehlungen zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland – Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie, der Gesellschaft für Tropenpädiatrie und Internationale Kindergesundheit und des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte. Monatsschr Kinderheilkd 2015; 163: 1269–1286

7. www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Inhalt/Erstaufnahmeuntersuchung.pdf?__blob=publicationFile
(letzter Zugriff am 27.06.2019)

8. Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Epid Bull 2018; 34: 335–382

9. Buhlinger-Göpfarth N, Koehler M, Laux G, et al. Beratungsanlässe bei Asylsuchenden im Vergleich mit Routinedaten aus der primärärztlichen Versorgung. Z Allg Med 2017; 93: 24–31

10. Egidi G, Denzin S, Diederichs-Egidi H, et al. Medizinische Versorgung von Flüchtlingen – was ist in der Hausarztpraxis wichtig? Z Allg Med 2016; 92: 277–282

11. Pottie K, Greenaway C, Feightner J, et al; coauthors of the Canadian Collaboration for Immigrant and Refugee Health. Evidence-based clinical guidelines for immigrants an refugees. CMAJ 2011; 183: E824–E925

12. Holtel M, Weber H. Kommunikation – Falsche Gefälligkeiten. Dtsch Arztebl 2018; 115: A1138–1139

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